Antrag auf Einleitung eines Schlichtungsverfahrens gemäß § 9d Niedersächsisches Behindertengleichstellungsgesetz (NBGG)

Hinweise zum Ausfüllen:

Alle mit einem Stern (*) markierten Felder sind Pflichtfelder, die zwingend ausgefüllt werden müssen, damit Ihr Antrag bearbeitet werden kann.
Ihre Angaben unterliegen dem Datenschutz. Die Mitarbeitenden sowie die ehrenamtlich schlichtenden Personen sind zur Verschwiegenheit verpflichtet. Die beteiligte öffentliche Stelle wird durch die Schlichtungsstelle über Ihr Anliegen in Kenntnis gesetzt.
Das Schlichtungsverfahren ist für die Beteiligten unentgeltlich.
Ein Rechtsbeistand ist nicht erforderlich.
Das Schlichtungsverfahren wird durch ehrenamtlich schlichtende Personen durchgeführt.
Weitere Informationen zur Antragsstellung finden Sie auf unserer Internetseite.

Angaben zur Antragsstellerin / zum Antragssteller:

*Pflichtangabe

Antragsstellerin/Antragssteller *

Anrede *

Name / Verbandsname *

Straße *

Hausnummer *

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Wohnort *

Telefon

Faxnummer

E-Mail

Art der Behinderung (z.B. körperlich, sehbehindert, hörbehindert)

Besondere Bedürfnisse (z.B. Gebärdensprache; Leichte Sprache)

ggf. Vollmacht

Bitte füllen Sie das Vollmachtsformular nur aus, wenn Sie eine Vertretung beim Schlichtungsverfahren benötigen.

Vollmachtgeberin / Vollmachtgeber:

Anrede

Name (Vor- und Zuname)

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Telefon

Faxnummer

E-Mail

Hiermit bevollmächtige ich (Vollmachtgeberin/Vollmachtgeber) die untenstehende Person (Bevollmächtigte/Bevollmächtigter), mich im Rahmen des Schlichtungsverfahrens zu vertreten. Dies beinhaltet, dass sämtlicher Schriftverkehr im Rahmen des Schlichtungsverfahrens ausschließlich über die Bevollmächtigte oder den Bevollmächtigten erfolgt.

Mir ist bekannt,

dass ich einen Antrag auf Einleitung eines Schlichtungsverfahrens direkt bei der Schlichtungsstelle nach § 9d NBGG stellen kann und eine Vertretung, insbesondere durch einen Rechtsbeistand, nicht erforderlich ist und
dass das Schlichtungsverfahren für alle Beteiligten unentgeltlich ist. Eventuelle Kosten, die durch die Einschaltung von Dritten entstehen, werden davon nicht erfasst und müssen von mir selbst getragen werden.

Diese Vollmacht ist bis zum Abschluss des Schlichtungsverfahrens gültig.

Bevollmächtigte / Bevollmächtigter:

Anrede

Name (Vor- und Zuname)

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Telefon

Faxnummer

E-Mail

Angabe zur beteiligten öffentlichen Stelle:

Öffentliche Stelle: *

Name der Ansprechpartnerin oder des Ansprechpartners,falls bekannt: (Vor- und Zuname)

Straße *

Hausnummer *

Postleitzahl *

Wohnort *

Telefon

Faxnummer

E-Mail

Angaben zum Sachverhalt:

Internetadresse der öffentlichen Stelle: *

Bitte erläutern Sie die fehlende barrierefreie Gestaltung: *

Haben Sie diesbezüglich Kontakt zu der öffentlichen Stelle aufgenommen? (§ 9d Abs. 2 Nr.1 NBGG) *

Sind Sie der Ansicht,dass die öffentliche Stelle Ihre Mitteilung wirksam behandelt hat? *

Wenn nein: Warum sind Sie der Ansicht?

Sind Sie der Ansicht,dass die öffentliche Stelle eine Bewertung nach § 9 a Abs. 4 unrichtig vorgenommen hat?(§ 9d Abs. 2 Nr. 2 NBGG) *

Wenn ja: Warum sind Sie der Ansicht?

Wann hat sich der von Ihnen beschriebene Sachverhalt ereignet? *

Welches Ziel wollen Sie mit dem Schlichtungsverfahren erreichen? *

Was erwarten Sie von der öffentlichen Stelle? *

Haben Sie sich bereits mit Ihrem Anliegen an ein zuständiges Gericht gewandt? *

* Einverständniserklärung

Meine im Rahmen des Schlichtungsverfahrens erhobenen persönlichen Daten werden unter Beachtung der Europäischen Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) sowie des Niedersächsischen Datenschutzgesetzes (NDSG) erhoben, verarbeitet, genutzt und übermittelt.

Ich willige in die Erhebung und Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten für das Schlichtungsverfahren ein.

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass

die Schlichtungsstelle nach § 9 d NBGG meinen Antrag und sämtliche relevante Unterlagen an die beteiligte öffentliche Stelle oder die beteiligten öffentlichen Stellen weiterleitet und
der beteiligten öffentlichen Stelle oder den beteiligten öffentlichen Stellen sämtliche für das Schlichtungsverfahren relevanten Daten an die Schlichtungsstelle nach § 9 d NBGG übermittelt bzw. übermitteln.

Ja, ich erkläre mich einverstanden *

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Schlichtungsstelle bei Unzuständigkeit meinen Antrag ggf. an die zuständigen Behörden, Institutionen oder Stellen weiterleitet und diese bittet, meine Angelegenheit zu prüfen und mir, wenn möglich, weiterzuhelfen.

Über die Abgabe erhalte ich eine Nachricht. *

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Schlichtungsstelle mit mir per E-Mail kommuniziert. Die Risiken beim Versand unverschlüsselte E-Mails, insbesondere eine unbefugte Kenntnisnahme durch Dritte, sind mir bewusst. *

Schlichtungsverfahren:
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